眼に関するQ＆A

Q1日本の視覚障害の原因疾患には、どのようなものがありますか？

用語解説1網膜とは？

網膜は前から9層の神経網膜と1層の網膜色素上皮からなる厚さ150～300マイクロメートルの組織でその奥にはブルッフ膜と脈絡膜があります。神経網膜のうち一番の奥の視細胞（約1億個ある光受容細胞）で光から変換された電気信号が逆に奥から前へと逆行して伝わるため、黄斑のある中心窩では網膜が薄くなっています（中心窩陥凹）。視細胞の機能と構造の維持には健常な網膜色素上皮が働いています。網膜色素上皮細胞は細胞結合装置により血液網膜関門を形成して脈絡膜血管からの成分が神経網膜へ漏れださないようにブロックしています。

Q2加齢黄斑変性とはどのような病気ですか？

加齢、遺伝的素因など多因子によって、網膜の中央で「良好な矯正視力を得るために重要な部位（黄斑部、直径2mm程度）で、ドルーゼンと呼ばれる沈着物を発生するなど網膜色素上皮に異常が起こり、その内側にある神経網膜、特に視細胞に障害をきたすのが病態です。 萎縮のみで緩徐に進行する欧米人に多い萎縮型（drytype）と、さらに網膜の後ろの血管層である脈絡膜からの病的な新生血管が発生し、網膜に出血・網膜剥離などの滲出性変化や線維化瘢痕をきたし、急激に視機能が障害される日本人に多い滲出型（wet type）があり、滲出型は放置すると硝子体出血などへと進展し、まったく見えなくなることもあります。

Q3加齢黄斑変性の症状を教えてください。

症状は気が付かないうちに発症・進行することがあり、歪視症（ゆがみ）、視力障害、かすみ、ものが薄く見える、部分的または中心暗点、光が走るなどの症状が生じ、ほぼ自然治癒がないことから放置すると失明する可能性がある病気です。特に滲出型は急激に視力が低下します。

近年、生活様式の欧米化の進展や人口の高齢化に伴って、加齢黄斑変性の患者さんが急増しており、今後平均寿命はさらに延びることが推測され、大型TV、コンピューター端末やスマートフォンなど眼を酷使する機会が増えていくことから、失明のリスクも増加していくと考えられています。

Q4加齢黄斑変性にはどのような治療がありますか？

(1) 薬物療法

1. VEGF阻害薬：現在臨床の場では、世界100か国以上の国々と同様に日本においても、中心窩下脈絡膜新生血管を伴う滲出型加齢黄斑変性に対してVEGF阻害薬による治療が主流になっています。2009年からVEGF阻害薬で治療できるようになったことで、視力の改善が可能となっただけでなく、さらに比較的高い視力の初期加齢黄斑変性に対しても治療が可能になったため、以前に比較して多くの方で視力の良い状態での維持が可能になり、生活の質が向上してきています。海外ではVEGF阻害薬の出現により加齢黄斑変性を原因とする社会的失明者（矯正視力が0.1以下程度の低視力の方）が半減したという国もあります。
2. その他の薬物療法：末梢循環改善薬や止血剤を内服することがありますが、通常その眼薬理作用は強くありません。

(2) レーザーによる治療

今までの治療法としては、中心窩下脈絡膜新生血管抜去術、光線力学的療法、網膜光凝固術などがありました。自験例をはじめ多くのエビデンスにおいても、加齢黄斑変性への新生血管抜去術は満足できるものではなく、9年前(2004年)から加齢黄斑変性に対する本格的な治療が可能になってきた光線力学的療法によって、ようやく視力の維持しいては一部の方でのみ視力改善効果も望めるようになってきました。網膜光凝固術とベルテポルフィンを用いた光線力学的療法があります。網膜光凝固術は中心窩下にない脈絡膜新生血管には一定の効果がありますが、現在、中心窩下にある脈絡膜新生血管に適応となる場合はほとんどなく、眼科光線力学的療法の適応は治療前の視力が0.1～0.5と狭く術後に大きく視力が下がることもあることから、2種類のVEGF阻害薬に抵抗性で難治加齢黄斑変性の方にのみVEGF阻害薬と併用して行うことがあります。

(3) 抗体による治療

眼科疾患治療専用として承認されたVEGF阻害薬には、ルセンティス(ラニビズマブはVEGF-Aに対するヒト化モノクローナル抗体Fab断端)と、アイリーア[2012年末に承認されたアフリベルセプトは、すべてが人のアミノ酸配列で、VEGF－Aのアイソフォームのすべてに結合し、VEGF-B、胎盤成長因子（PIGF）に結合があり、両薬剤ともに視力良好な患者さんを含めてその有効性が示されていますが、長所・短所がありますので、担当医とよくご相談ください。精査後、最初の3カ月は導入療法として毎月投与を行い、その後の維持期では毎月の観察と視力などの検査や眼底写真、網膜断層検査（光干渉断層計）、自発蛍光眼底造影で滲出性変化や病変の活動性が認められるときなどに維持療法が行われています。一方で、導入療法に引き続いて、頻回の治療が必要な方も多くおられます。滲出性変化が続くにつれて視細胞層は変性し細胞数は減少していくため、患者さんにとっても医師にとっても、根気のいる治療となります。

しかし、臨床の現場では、現在使用できる薬剤では解決できない課題も少なからず存在します。VEGF阻害薬は新生血管の増殖抑制による二次障害の進行抑制が主眼で、網膜色素上皮そのものの加齢萎縮が新生血管発生に関与しているため病態の根治療法ではないこと、薬剤に反応しない方の存在、視細胞下に線維性瘢痕組織が残存した方への有効な治療方法がないことなどです。

Q5加齢黄斑変性に関する最先端の研究や治療法について教えて下さい。

最近、人工多能性幹細胞（iPS細胞）の利用による再生医療や、人工網膜（次号以降）の実現に対する期待が高まってきています。網膜は脳と同じく中枢神経ですが、これまので治療方法にない適応の変化と効果が期待されています。皮膚採取⇒iPS作製⇒分化誘導⇒iPS-網膜色素上皮細胞のシート化⇒網膜硝子体手術で新生血管膜を抜去し欠損した老化網膜色素上皮細胞の部分にiPS-網膜色素上皮細胞シートを網膜下移植で置換するという治療です。